Hemoglobinuria paroxistică nocturnă (HPN) este o boală dobândită care se manifestă prin anemie hemolitică persistentă, hemoglobinurie paroxistică sau persistentă și hemoliză intravasculară. Raritatea acestui tip de anemie hemolitică se caracterizează prin faptul că HPN afectează 1 din jumătate de milion de oameni, în majoritate tineri.

Cauzele bolii în prezent timpul nu este cunoscut cu certitudine. Se presupune că apare din cauza apariției unei clone anormale de globule roșii predispuse la hemoliză intravasculară. La rândul său, inferioritatea eritrocitelor este o consecință a defectelor structurale și biochimice ale membranei lor. Se știe că peroxidarea lipidelor este activată într-o membrană defectuoasă, ceea ce contribuie la liza rapidă a eritrocitelor, în plus, clone anormale de granulocite și trombocite sunt implicate în procesul patologic. Rolul principal în originea complicațiilor trombotice ale HPN revine distrugerii intravasculare a eritrocitelor și inițierii coagulării sângelui de către factorii eliberați în acest caz. PNH, de regulă, începe treptat și continuă cronic cu crize periodice. Crizele provoacă infecții virale, intervenții chirurgicale, stres psiho-emoțional, menstruație, utilizarea unui număr de medicamente și alimente.

Simptomele hemoglobinuriei paroxistice nocturne

Simptomele HPN în timpul unei crize:

• durere paroxistică în cavitatea abdominală;
• durere în regiunea lombară;
• icterul pielii și sclera; hipertermie; pastositatea feței;
• culoarea neagră a urinei, în principal noaptea;
• o scădere bruscă a tensiunii arteriale;
• mărirea tranzitorie a splinei;
• încetarea producției de urină.

În unele cazuri, criza hemolitică se încheie letal.

Simptome ale PNH în afara crizei:

• slăbiciune generală;
• palid, cu o nuanță icterică colorare a unui tegument;
• anemie;
• tendință la tromboză; hematurie; tensiune arterială crescută; mărirea ficatului; dispnee; bătăile inimii; boli infecțioase frecvente.

Diagnosticare

• Test de sânge: anemie (normocromă, mai târziu hipocromă), leucocitopenie și trombocitopenie moderată, nivelul fierului seric este redus semnificativ.
• Examenul urinei: colorare neagră, hemoglobinurie, hemosiderinurie, proteinurie. Testul Gregersen cu benzidină cu urină este pozitiv.
• Testul specific al lui Ham este pozitiv.
• Testul specific Hartmann este pozitiv.
• Punctul măduvei osoase: hiperplazia germenului hematopoietic roșu, dar în cazuri severe se poate observa și hipoplazia măduvei osoase, o creștere a cantității de țesut adipos din măduva osoasă.

Tratamentul hemoglobinuriei paroxistice nocturne

Tratamentul HPN este simptomatic și constă în principal în transfuzii de sânge substitutive, al căror volum și frecvență depind de „răspunsul” la aceste măsuri. În tratamentul HPN, metandrostenolona se utilizează în doză de 30-50 mg/zi timp de cel puțin 2-3 luni. Lupta împotriva hipoplaziei măduvei osoase se realizează prin administrarea intravenoasă a imunoglobulinei antitimocite în doză de 150 mg/zi, timp de 4 până la 10 zile. Se recomandă administrarea preparatelor de fier per os în doze mici. Uneori efect bun administrați doze mari de corticosteroizi. Hipoplazia măduvei osoase cu dezvoltarea complicațiilor trombotice sunt indicații pentru transplantul de măduvă osoasă. Au fost descrise cazuri izolate de recuperare a HPN; în unele cazuri, durata evoluției favorabile a bolii este de câteva decenii.

Medicamente esențiale

Există contraindicații. Este necesară consultarea de specialitate.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă este o boală foarte rară din grupa anemiilor hemolitice, nu este considerată ereditară. Se dobândește în timpul vieții, deși are o bază genetică. Esența patologiei este modificările structurii celulelor sanguine (majoritatea eritrocitelor), ducând la distrugerea precoce a membranei lor și la deteriorarea intravasculară (hemoliză).

Prevalența este de aproximativ 16 cazuri la un milion de populație, iar incidența anuală este de 1,3 la milion.Persoanele cu vârste cuprinse între 20 și 40 de ani sunt mai predispuse să se îmbolnăvească, nu a fost identificată dependența de gen.

Denumirea include numele cercetătorilor și medicilor italieni care au studiat ani de zile: boala Marchiafava-Micheli, Strübing-Marchiafava.

Ce este „hemoglobinuria”, ce o cauzează?

Hemoglobinuria este un simptom al diferitelor boli care determină descompunerea globulelor roșii prin acțiunea lor asupra membranei, în timp ce hemoglobina părăsește celulele și intră în plasmă.

La o persoană sănătoasă, nu poate fi mai mult de 5% din volumul total al plasmei sanguine. Un nivel crescut al hemoglobinei de 20-25% se observă în tulburările congenitale sau hemoglobinopatii (β-talasemie, distrugerea globulelor roșii în anemia secerată).

Hemoglobinuria severă este cauzată de condiții în care normele admise ale hemoglobinei sunt depășite semnificativ din cauza hemolizei eritrocitelor. Sistemul macrofagelor nu este capabil să proceseze o cantitate atât de mare de pigment, iar hemoglobina intră în urină.

Cauzele hemoglobinuriei pot fi:

• boală infecțioasă acută (gripă);
• pneumonie;
• trauma;
• intoxicație în caz de otrăvire cu coloranți anilină, acid carbolic, sare berthollet;
• hipotermie ascuțită;
• stres fizic puternic și prelungit;
• transfuzie de diferite grupe sanguine;
• arsuri extinse;
• a fost stabilit rolul mutaţiei dobândite a genei PIG-A.

Coloranții cu anilină sunt folosiți pe scară largă în industria textilă, decorarea batikului, curățarea chimică și vopsirea, iar lucrul cu aceștia necesită prudență.

Hemoglobinuria nu apare fără un nivel ridicat de hemoglobină în sânge (hemoglobinemie). Paroxismele înainte de dimineață sunt asociate cu o schimbare fiziologică a echilibrului acido-bazic spre acidoză tocmai noaptea. Conținutul crescut de produse de degradare contribuie și mai mult la acidificarea organismului, crescând descompunerea celulelor sanguine.

Patogeneza tulburărilor

Principalele modificări ale hemoglobinuriei paroxistice nocturne apar la nivelul complementului. Este un lanț de reacții biochimice care asigură imunitate înnăscută.

Substanța activă este complexul de atac membranar format. Conține aproximativ 30 de componente ale regulatorului. Sinteza componentelor complementului depinde de semnalele primite de la sistemele nervos și endocrin. În mod normal, este controlat de proteine ​​speciale care nu permit distrugerea celulelor gazdă (umane).

Cu hemoglobinuria nocturnă, acest proces se pierde. Stratul lipidic al membranei celulare a eritrocitelor este distrus, ceea ce provoacă moartea acestora. S-a dovedit sensibilitatea crescută a membranei eritrocitare la componentele complementului.

Complementul este necesar pentru a proteja celulele de agenții infecțioși și pentru a utiliza produsele de degradare ale microorganismelor și propriile celule deteriorate.

Alte celule sanguine (leucocite și trombocite) reacționează și ele cu apariția unor defecte ale membranei. Pe ele nu s-a găsit nicio acumulare de imunoglobuline, ceea ce demonstrează absența mecanismului de autoalergie și vorbește în favoarea deteriorării celulei progenitoare comune. Ea este cea care primește informația genetică (ordinea) despre acțiunea distructivă.

Regiunea genetică lipsă a unei celule stem se numește GPI-AP. Deficiența sa în clona eritrocitară contribuie la susceptibilitatea la hemoliză sub influența complementului. În același timp, în organism poate exista o clonă normală de globule roșii.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă apare doar dacă clona patologică prevalează asupra celei normale. Eritrocitele dintr-o clonă cu absență parțială sau completă a GPI-AP sunt detectate la pacienți prin citometrie în flux. Este important ca numărul de celule patologice la pacienți să nu fie același.

Creșterea formării trombilor în boala Marchiafava-Micheli este asociată cu stimularea coagulării sângelui de către factori eliberați în timpul distrugerii eritrocitelor.

Formele bolii

Clasificarea formelor clinice ia în considerare datele de laborator și relația cauzală a modificărilor sanguine. Se obișnuiește să se distingă următoarele soiuri:

1. Subclinic - nu există semne de laborator de hemoliză, doar metodele foarte sensibile pot detecta un număr mic de celule lipsite de GPI-AP. Nu există o clinică a bolii. Adesea asociat cu anemie aplastică.
2. Clasic - există toate simptomele clinice, continuă cu exacerbări periodice, cu excepția eritrocitelor, leucocitelor și trombocitelor sunt afectate, se determină semnele de laborator de hemoliză (creșterea reticulocitelor, enzima lactat dehidrogenază seric, bilirubină, cu un nivel redus de haptoglobină). Nu se observă anomalii ale hematopoiezei în măduva osoasă.
3. Cauzată de insuficiența hematopoiezei măduvei osoase în diferite boli- se presupune patologia concomitentă sau transferată a măduvei osoase cu afectare a hematopoiezei (cu anemie aplastică, sindrom mielodisplazic). Conform analizelor și clinicii, toate manifestările de hemoliză sunt relevate pe fondul anomaliilor hematopoiezei măduvei osoase.

Conform unei alte clasificări, se propune alocarea:

• formă idiopatică sau hemoglobinurie nocturnă paroxistică;
• patologie sub formă de sindrom în diferite boli;
• o specie rară care apare după hipoplazia măduvei osoase.

Nicio clasificare nu se bazează pe un indicator cantitativ al prevalenței unei clone anormale în sânge. S-a demonstrat că un curs subclinic este posibil cu o înlocuire de 90% a celulelor normale. Și la alți pacienți, tromboza severă apare în prezența a doar 10% din celulele roșii modificate.

Simptome și curs clinic

Boala poate debuta atât brusc (acut), cât și cu o evoluție cronică graduală. Perioadele de exacerbări se numesc crize hemolitice. Adesea sunt precedate de o răceală, legătură cu o infecție, contact cu substanțe toxice.

Principalele simptome ale hemoglobinuriei paroxistice nocturne includ:

• Dureri de stomac;
• dureri toracice de intensitate și localizare diferite - durerile de localizare diferită sunt asociate cu tromboza ramurilor mici ale patului arterial și formarea de focare ischemice în organe interne;
• semne de anemie (slăbiciune, amețeli, dureri de cap) - cauzate de distrugerea crescută și producția insuficientă de globule roșii, în plus, studiile indică o deficiență de fier și acid folic în sângele pacienților;
• îngălbenirea pielii și a sclerei - un indicator al eliberării bilirubinei directe în sânge, procesată de ficat din excesul de hemoglobină;
• tulburare de înghițire;
• disfuncția erectilă la bărbați - se manifestă nu numai pe fondul crizelor, ci devine cronică, cauzată de o concentrație redusă de oxid nitric în plasmă, tonusul muscular și vascular afectat.
• oboseală crescută;
• dificultăți de respirație, palpitații;
• semne locale de tromboflebită (roșeață a zonei pielii peste venă, umflare, durere la palpare, febră);
• atunci când examinează un pacient, un medic poate observa o mărire a ficatului și a splinei, acest semn este deosebit de important pentru diagnosticarea dezvoltării trombozei și a atacurilor de cord la acestea.

Cursul cronic al bolii contribuie la dezvoltarea:

• hipertensiune pulmonară cu tromboză în ramurile vaselor pulmonare;
• insuficiență renală cronică cauzată de depunerea unui produs de degradare a hemoglobinei (hemosiderină) în tubii renali, tromboză vasculară cu formarea de microinfarcte;
• sensibilitate ridicată la infecția de îmbinare.

Aceste sindroame sunt cele mai probabile cauze de deces.

Diagnosticul de laborator

Diagnosticul bolii Marchiafava-Micheli se face în urma unei examinări amănunțite în centre hematologice care au capacitatea de a efectua teste și analize specifice.

În sângele periferic se găsesc:

• eritropenie, leucopenie, trombocitopenie (starea de inhibare a germenului general al celulelor sanguine se numește pancitopenie);
• reticulocitoză;
• creșterea nivelului hemoglobinei plasmatice;
• scăderea nivelului de fier și folat.

Examenul măduvei osoase arată:

• semne de activare a eritropoiezei (producția de eritrocite) datorită acumulării de celule progenitoare (normoblaste, plasmă și mastocite);
• numărul de granulocite și megacariocite este redus;
• zone de hemoragie, acumulare de eritrocite hemolizate în sinusuri;
• în stadiul de suprimare a hematopoiezei, sunt vizibile zone de degenerare grasă și devastare.

Testele specifice bazate pe sensibilitatea crescută a eritrocitelor defecte la complement în condițiile cele mai favorabile din punct de vedere al compoziției mediului sunt testele Hem (acid) și Hartman (zaharoză).

Ambele teste testează „supraviețuirea” globulelor roșii dintr-o probă de sânge plasată într-o soluție slabă. Testul lui Hem este pozitiv cu o distrugere de 5% sau mai mult, iar cel al lui Hartman - 4% sau mai mult.

Testul Coombs este efectuat pentru a exclude o legătură cu mecanismul autoimun de distrugere a celulelor, este negativ pentru hemoglobinuria nocturnă.

Colorarea urinei indică un conținut semnificativ de oxihemoglobină în ea.

Studiul urinei a arătat că unul dintre semnele inițiale ale hemoglobinuriei nocturne este porțiunile de urină de dimineață și noapte, vopsite în roșu închis. În timp, urina colectată se separă în straturi:

• deasupra, lichidul este transparent, dar își păstrează culoarea;
• particulele de celule moarte de origine organică sunt determinate de jos.

Ce boli trebuie distinse de hemoglobinuria nocturnă?

Diagnosticul diferențial al hemoglobinuriei paroxistice nocturne se realizează cu alte anemii similare ca evoluție clinică, în primul rând cu anemie hemolitică de tip autoimună și aplastică.

Semnele comune sunt:

• o scădere bruscă a numărului de celule roșii din sânge;
• reticulocitoză;
• prezența icterului;
• febră;
• creșterea concentrației de bilirubină liberă;
• tendință la tromboză;
• mărirea moderată a ficatului și a splinei.

Cu anemie, nu există un număr mare de hemoglobină în plasma sanguină, urobilină în urină. Testele de laborator ale lui Hem, Hartman sunt negative, dar testul lui Coombs este pozitiv.

Diagnosticul este semnificativ dificil dacă boala apare sub formă de crize temporare pe fondul unei forme acute de leucemie mieloidă, eritromieloză, osteomieloscleroză, metastaze ale măduvei osoase în tumorile maligne.

Masa eritrocitară este depozitată la rece în pachete speciale.

Tratament

Până acum nu mod eficient opri defalcarea globulelor roșii. Rămâne doar să folosiți oportunitatea de înlocuire și să transfuzi pacientului masa eritrocitară spălată a donatorilor.

O caracteristică importantă este o „atitudine” bună a corpului pacientului față de celulele străine introduse, practic nu există o reacție de respingere. Având în vedere prezența celulelor GPI-AP sănătoase în membrane și absența mutațiilor genetice în acestea, este posibilă susținerea hematopoiezei pacientului.

Sângele folosit pentru transfuzie trebuie păstrat congelat timp de cel puțin o săptămână pentru a distruge complet leucocitele din el. Odată ajunse la pacient, acestea pot provoca o exacerbare a hemolizei datorită creșterii sensibilizării și activării complementului.

Cu transfuzii frecvente, formarea de anticorpi anti-eritrocitari este încă posibilă. La astfel de pacienți, transfuzia ulterioară se efectuează după mai multe proceduri de spălare a eritrocitelor cu soluție salină și verificarea sângelui donatorului folosind reacția Coombs.

Numărul de transfuzii este de obicei dat de cel puțin cinci, dar depinde de severitatea stării pacientului și de răspunsul la tratament.

Pentru a stimula hematopoieza adecvată, Nerobol (un medicament hormonal anabolizant) este utilizat în cure de până la trei luni. În acest caz, este posibilă o modificare a stării funcționale a ficatului.

În scopul tratamentului și prevenirii trombozei, se utilizează heparină, urmată de trecerea la doze de întreținere de anticoagulante indirecte.

Pentru a compensa pierderea de fier, medicamentele sunt prescrise sub formă de tablete.

O indicație pentru îndepărtarea splinei poate fi o creștere bruscă, semne ale unui atac de cord. Splenectomia este rar efectuată.

Medicamentele hepatoprotectoare sunt prescrise pentru a proteja ficatul. Uneori, terapia cu steroizi ajută.

Medicamentul se administrează numai intravenos

În ultimii ani, au apărut informații cu privire la utilizarea medicamentului Eculizumab (Solis), realizat din anticorpi monoclonali. Judecând după rapoartele disponibile, blochează hemoliza, este capabil să reziste complementului sanguin. Medicamentul este considerat cel mai scump medicament din lume. Acțiunea și efectele sale negative nu sunt bine înțelese.

Hemoglobinuria nocturnă nu are încă un tratament specific. Chiar și cu o terapie de întreținere suficientă, pacienții trăiesc aproximativ cinci ani de la debutul bolii. Nu există prevenție. Toată lumea ar trebui să respecte comportamentul corect atunci când lucrează și contactul forțat cu compuși toxici.

Salutare tuturor cititorilor site-ului blogului!

Vreau să vă spun și să vă arăt cu un exemplu specific cum să faceți text scris de mână pe un computer folosind editor de text Microsoft Word.

Veți învăța și cum să tipăriți acest text pe o imprimantă în formatul unei foi de caiet într-o cutie.

Ca întotdeauna, arăt pe MS 2016 pentru ca mai ales proprietarii versiunilor 2003-2007 ale editorului din descrierea mea să nu găsească neconcordanțe mari, așa că recomand achiziționarea unui pachet de produse modern Microsoft Office pentru ca chiar este cel mai bun!

Înainte de a continua cu pașii practici, trebuie să descărcați fonturi scrise de mână pentru Word care funcționează atât cu chirilic, cât și cu latină, ceea ce nu se poate spune despre cele standard.

Pe Internet, puteți găsi o mulțime de oferte pentru a descărca o varietate de fonturi. Dar te voi scuti de căutarea World Wide Web economisind timp și protejându-vă de viruși care pot fi descărcați cu ușurință în loc de fișierul dorit mai ales din ignoranta.

Vă sfătuiesc să citiți unul dintre articolele mele populare. De acest link direct puteți descărca fonturi scrise de mână pentru Word pe discul meu Yandex gratuit și le puteți utiliza ulterior pentru a crea cărți poștale, ilustrații, prezentări etc.

Instalarea fonturilor

1. Metodă pentru sistemul de operare modern.

După ce ați descărcat Arhivă zip„fonts.zip” despachetează-l într-un folder special creat în acest scop.

Vă rugăm să rețineți că în arhivă, pe lângă fonturile cu extensia „ttf”, există și fișiere cu extensia „png”, acestea sunt imagini care arată cum arată fiecare font. Pentru a vizualiza, faceți dublu clic pe fișier.

Sunăm RMB meniul contextual, faceți clic pe elementul Instalare (dacă lucrați cu, apoi introduceți parola de administrator când este necesar).

Instalare.

Atât, după repornirea computerului, puteți începe să scrieți, dar mai întâi vom lua în considerare algoritmul celei de-a doua metode, conceput special pentru „retrograde” care nu folosesc sisteme de operare moderne.

2. Metoda

Selectați fonturile așa cum este descris mai sus, copiați-le;

Urmăm calea: C:\Windows\Fonts;

Folosind Ctrl + V, lipiți-l în folderul Fonturi.

Nu uitați să reporniți computerul.

Să creăm o foaie de caiet într-o cușcă

1. Deschideți Word, în fila Vizualizare, selectați Orientarea paginii Aspect pagină.

2. Deschideți fila Aspect, selectați instrumentul Dimensiune.

3. În fereastra care se deschide, selectați Alte dimensiuni de hârtie...

4. În meniul Opțiuni hârtie, elementul Dimensiune hârtie, vom crea o foaie de caiet cu dimensiunile reale. Dimensiunile foii de caiet sunt de 16,5 × 20,5 cm, dar la imprimare se dovedește a fi mai mică decât este necesar, cel puțin pentru mine, așa că mărește-o puțin la 19,5 × 22,5 cm.

5. Elementul Margini vă va ajuta să setați marginile, unde partea de sus și de jos ar trebui să fie de 0,5 cm fiecare. Stânga 2,5 și dreapta 0,8 cm. Confirmăm intenția acțiunilor noastre cu butonul OK.

6. Acum rămâne să porniți Grila setându-i dimensiunile, pentru aceasta, în fila Layout, mergeți la instrumentul Align - bifați caseta Show grid. după ce deschideți imediat opțiunile Grid.

7. În parametri, trebuie doar să setați dimensiunea celulelor, care este cunoscută a fi de 0,5 cm.

Aici părea că toate acțiunile s-au terminat, dar după cum s-a dovedit că a fost o problemă la tipărirea documentului, celulele dispar, doar textul rămâne pe o foaie goală de hârtie.

Vezi cum am reușit să fac față acestei sarcini.
Inserare - Forme - Linii.

Luăm o linie dreaptă și conturăm metodic foaia de caiet pentru fiecare linie, mai întâi orizontal apoi vertical sau invers. Mi-a luat 5 minute să o fac o dată, apoi o folosim tot timpul.

Acesta va fi rezultatul final (voi alegeți fonturile la discreția dvs. din arhiva descărcată).

Dacă cineva desenează linii în „reține”, atunci am luat în considerare acest caz punând împreună cu fonturile un șablon pentru o foaie de caiet finită, doar introduceți textul și imprimați.

Puteți folosi această metodă pentru a crea un rezumat pentru a nu-l scrie manual dacă profesorii ți-l solicită, desigur, este puțin probabil să îl poată realiza.

Apropo, aceste fonturi vor funcționa în alte editoare, cum ar fi Paint, Photoshop sau altele.

Important: atunci când lipiți textul copiat în șablon, astfel încât textul să nu iasă din margini, utilizați tastele rapide Ctrl + V.

Poate că există o modalitate mai ușoară de a rezolva această problemă, dar nu am găsit-o. Dacă știe cineva alte opțiuni, scrie despre ele în comentarii, îi voi fi foarte recunoscător.